委托单位(公章)：
200 年 月 日
工程名称: 工程名称 工程基本情况
总建筑面积 平方米
结 构 总长乘宽
长 宽 (米)
层 数 工程总造价 工程位置 建筑专业
一、总平面图
1、相邻建筑物关系
2、建筑物市内外自然高差 3、建筑物自然地面确定
二、各层功能要求：
三、各层层高及檐地高：
四、屋面形式：
五、建筑物内外装修要求：
1、外墙面 2、内墙面
卫生间 厨 房 其它间
续前页表
3、顶棚:
4 4、地面:
5、门窗:
6、其它: 结构专业
一、工程地质勘察资料： 二、相邻建筑物基础形式，埋置深度，基础宽度： 三、建筑场地内是否有隐蔽物如:旧建筑基础、坑、井、地道、墓等，并提供位置和走向： 四、场地其它情况： 五、基础上部结构要求： 1、各层是否有特殊设备，设置位置，型号，荷载: 2、各层是否有特殊荷载，位置及大小: 3、各层楼板、墙面是否有特殊开洞，其位置，尺寸: 4、结构设计其它要求: 给排水专业
一、建筑物给水、排水，入口、出口方向： 二、是否要求供应热水及其它要求： 三、消防供水情况： 四、建筑物处给水管网管径、压力情况： 五、给水调节间位置： 六、给排水专业其它